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别让生命在睡眠中沉寂——睡眠呼吸病学的发展
时间:2017-10-19    作者:    阅读次数:3447

-引子-

英国著名作家狄更新的《匹克威克外传》里,生动形象地描绘了一个叫乔的小胖子,他面色紫红,全身水肿,性格怪异。一天中大部分时间都在吃与睡中度过,平常很难将他从病态的睡眠中唤醒,加上睡眠时常发出响亮的鼾声,使他常常成为被人嘲笑的对象。

1956年,医学家们就用他的名字将一种新的疾病命名为匹克威克综合症,也称为肥胖低通气综合症,其典型临床特点为:肥胖、嗜睡、右心功能不全(表现为水肿)、血液中的红细胞明显增多(表现为面色暗红)。

这种白天贪睡而夜间睡眠时打呼噜的毛病其实就是睡眠呼吸障碍的一种常见症状。现代社会工作、生活节奏越来越快,睡眠疾病逐渐成为了威胁人类健康的一个隐形杀手,越来越引起了医学界更多的重视。

睡觉时发生的危险  

人的一生有三分之一左右的时间在睡眠中度过,可见睡眠对于人类的重要性。尽管几千年来人们遵循着日出而作、日落而息的自然规律,却很少有人去追问“人为什么要睡觉”这个问题,直到12世纪,美国科学家开始对睡眠进行研究,此后睡眠之迷就像埃及金字塔那样引来越来越多的科学家的关注。

睡眠可分成非快速眼动睡眠(NREM-sleep)和快速眼动睡眠(REM-sleep)两个时相,夜间人体会发生一系列的生理变化。在非快速眼动睡眠时心率减慢,呼吸频率降低,机体代谢降低,脑垂体释放生长激素和性激素,同时全身肌肉,关节,软组织放松,机体得到充分休息,所释放的生长激素不仅能促进人的生长发育,同时可促进蛋白质合成,供给细胞能量,进行组织修补,提高人体的免疫能力。快速眼动睡眠是脑高度演化的结果,进入睡眠时,身体处于睡眠状态而大脑在高度活动,快速动眼睡眠可能是本能控制和调节记忆痕迹的巩固,在脑唤醒的调节或梦的产生中起到主要作用。

随着现代社会工作、生活节奏的加快,各种各样的睡眠疾病也逐渐增多。其中,睡眠呼吸疾病由于其隐匿性和高病死率,引起了越来越多的关注。睡眠过程中的呼吸不畅,会造成长期的慢性间歇性低氧,从而严重影响身体的正常生理和代谢活动。我们很容易感觉到清醒状态时的缺氧,但是对于睡眠过程的缺氧却很难察觉。长时间的睡眠缺氧对身体各个器官的功能都会产生负面影响,例如睡醒后感觉身体依然疲惫、白天精力不足、白天打瞌睡、记忆力下降等。

鼾症,也就是打鼾,俗称“打呼噜”。长期以来,尤其是在我国,人们普遍把睡觉打呼噜视为一种“睡的香”的状态。其实打呼噜是健康的大敌,也是一种最常见的睡眠呼吸疾病。

鼾声的产生是由于打鼾时患者的气道通常比正常人狭窄,白天清醒时由于咽喉部肌肉代偿性收缩使气道保持开放,不至于发生堵塞。但夜间睡眠时神经兴奋性下降,肌肉松弛,咽腔狭窄,使上气道塌陷,当气流通过狭窄部位时,产生涡流并引起震动,从而出现鼾声。打鼾严重者呼吸可以暂时停止(大于10秒),从而影响人的身心健康。

由于打鼾者夜间睡眠呼吸反复暂停,造成大脑、血液严重缺氧。而这种睡眠过程中的缺氧则会影响到我们的内分泌功能和免疫功能。有些人在睡眠过程中因打呼噜而突然憋醒,长此下去容易引发夜间心绞痛,心律失常,高血压等,严重时还会导致呼吸衰竭、心力衰竭、脑出血、心肌梗死等。更重要的是,打鼾引起的睡眠缺氧大大增加了夜间的猝死率。

大量的调查发现,人群中的1%~4%的人患有睡眠呼吸暂停,以美国为例,估计2000万人有睡眠呼吸暂停,30~60岁的成年人中有3000人死于该病,几乎所有的睡眠呼吸疾病患者都有打鼾的历史,大约4个中重度打鼾的人即有1个患有该病。

睡眠过程中发生的缺氧最大的危险就是气隐匿性,不易被发现,有的人可能已经患上了睡眠呼吸暂停而自己却并不知情,因此,这种疾病往往得不到很好的预防和治疗,所以,只有认识和了解睡眠呼吸疾病才能更好地防控这种疾病。

“睡眠呼吸暂停”的概念

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructive sleep apnea_hypopneas syndrome,OSAHS)是一种病因十分复杂、发病机制尚未完全阐明的疾病,属睡眠中呼吸调节紊乱。这种疾病状态不仅有睡眠打鼾和日间极度嗜睡,还由于呼吸暂停或低通气引起反复发作的低氧高碳酸血症,可导致心肺和其他重要生命器官损害,甚至发生猝死。因此OSAHS是一种有潜在致死性的睡眠呼吸紊乱性疾病。

呼吸暂停刺激声门处的神经受体可引起反射性支气管收缩,同时因胸腔负压增加,迷走神经张力升高,也可引起支气管收缩,可能会导致或加重哮喘发作。另外,呼吸暂停时低氧可使肺血管收缩,导致肺动脉高压,长期肺动脉高压必然会引起右心室肥厚而导致肺心室的发生。

睡眠呼吸暂停不但会影响患者的生活质量,缩短寿命,甚至会引发严重的神经心理功能障碍和精神障碍。研究表明,抑郁是OSAHS患者最常见的心理状态。睡眠呼吸障碍患者抑郁的临床表现有:情感障碍(心情抑郁,情绪不稳,焦虑,多疑,反应冷淡)、行为障碍(疲乏无力、  行动迟缓、食欲减退、性欲减退、对生活无兴趣,甚至自杀)和思维障碍(注意力不集中、思维迟缓、记忆力下降、疑病)等。

除了对患者的身体健康有这极大的危害外,睡眠呼吸障碍还是一大社会公害,危害他人的生命安全。交通事故统计结果显示,患睡眠呼吸暂停综合症司机的事故发生率是非睡眠呼吸暂停综合症的2倍,特别是单人行驶时,事故发生率则是后者的13倍。他们常常会述说事故发生前自己在睡觉。有的研究发现在高速公路上,司机常常注意力高度集中,因而受到睡意扰袭的机会少,而在慢速行驶时,注意力容易放松,事故发生率反而更高。

人们很早就认识到了睡眠呼吸障碍的害处。古希腊神话就记载了一位死于鼾症的神衹巴克里斯。据说他天生贪睡,只有剧烈的疼痛才能将他从酣睡中唤醒。睡眠时他还会发出可怕的鼾声,频繁出现呼吸停止,最终死于窒息。

1834年 美国科学家罗伯特尼希出版了《睡眠的哲学》一书,并建立了世界上最早、最大的睡眠实验室。1952年日本池松武之亮进行了鼾症的调查,认为悬雍垂(口腔内软腭游离缘向下突出的部分,俗称小舌头)长大于1cm,宽大于10cm或咽腔狭窄易于打鼾。这些早期的研究为后来睡眠科学的大发展奠定了基础。

1961年,最早的世界性睡眠研究组织“睡眠精神生理学会”(APSS)成立,这标志着睡眠疾病已经引起了世界范围内的广泛关注。1965年,德国的Kuhl及法国的Gastaut两位神经病学家利用传感器记录技术,揭开了睡眠疾病的神秘面纱,将这种睡眠呼吸疾病正式命名为睡眠呼吸暂停。20世纪70年代,斯坦福大学的研究者们开设了世界上第一家睡眠门诊,并于1976年正式确立了“睡眠呼吸障碍综合征”的病名。


睡眠呼吸疾病的诊治

OSAHS患者在清醒时并不发生呼吸障碍事件,因此睡眠状态本身可能就是OSAHS发生的必备因素。除了上呼吸道解剖结构异常外,研究还证实,咽部扩张肌功能异常在阻塞性睡眠呼吸障碍的发生和发展过程中起重要作用。睡眠可影响中枢神经系统一些神经递质的水平,比如5—羟色胺分泌增加,可以抑制上呼吸道扩张肌运动神经元活动,从而导致睡眠时眼部扩张肌肌力减低。

出了睡眠多导图PSG外,一些简单的睡眠监测系统和家庭或手提式监测系统,如Embletta、脉搏传递时间监测系统、心电监测技术在临床上也可用于OSAHS的初筛,部分已经成功应用于临床。但是对于临床上高度怀疑存在OSAHS而这些检测结果阴性的患者,仍需要进行PSG监测。

迄今为止,“经鼻持续气道内正压通气”(continuoas positive air pressure,CPAP)仍然是治疗OSAHS患者首选的最有效的治疗措施。自动调压CPAP治疗可提高轻中度或体位性OSAHS患者对CPAP治疗的依从性。研究证实,经口CPAP治疗效应与经鼻CPAP一致,对于存在鼻部病变而不能耐受CPAP治疗的OSAHS患者,经口面罩CPAP治疗是一个不错的选择,但治疗时存在口干、流涎等不良反应。研究还表明,CPAP治疗可以提高OSAHS患者的胰岛素敏感性,可以改善左室功能和生活质量。适应性支持通气治疗可以明显纠正充血性心力衰竭患者的呼吸,从而改善其白天嗜睡的症状和心功能。

外科手术治疗OSAHS需要严格掌握适应症,术前需了解阻塞部位。分阶段多部位手术的治疗效果要好于以前的一次性手术方式。口腔矫正器和射频减容术治疗OSAHS的效果进一步也在临床上得到验证,治疗时任需严格掌握适应症,一般适用于单纯鼾声、轻度或部分中度睡眠呼吸暂停综合症病人。

CPAP虽然可以解决患者晚上呼吸暂停的问题,但对于白天发生的嗜睡症状却无能为力。这时,可采取药物治疗来缓解病情。

药物主要是通过改变睡眠呼吸暂停综合征患者的睡眠时间、改善患者的呼吸控制功能来减轻睡眠呼吸暂停的病情的。近期研究表明,,阻断5-羟色胺再摄取的药物,如丁螺环酮、氟西汀、帕罗西汀等,可以刺激咽部扩张肌,从而减轻OSAHS患者症状。因此,该类药物有望成为OSAHS药物治疗的突破口,但其临床治疗效果任需进一步深入研究和证实。其他研究还显示,服用莫大非尼可以明显改善患者白天嗜睡的症状。

国外对睡眠呼吸疾病的研究比较早,相关的投入也比较大。2008年美国已约有4000家睡眠诊断中心,一年新增呼吸机治疗的OSAHS患者达60万人左右。配备机器和服务工作均由家庭医疗服务公司完成。在机器的型号选择上,保险公司出于经济原因,控制十分严格。一般只给患者配置普通CPAP。

在其他一些地区,2008年法国通过新增呼吸机治疗OSAHS患者9万多人,德国约为8万人,日本约5万人。在这些国家,患者使用AutoCPAP的长期疗效明显好于普通CPAP。随着AutoCPAP与普通CPAP的价格越来越接近,保险公司更支持患者配置AutoCPAP。家庭医疗服务避免了患者因OSAHS引发严重疾病而导致更多的医疗资源使用或更大的经济开销,在很大程度上保障了患者长期有效的治疗。为此,保险公司为家庭医疗公司每年提供一定的医疗服务费用,前提是要求保证患者平均每天至少有效使用呼吸机3小时以上。为了便于监督,在机器内部设置有使用时间及治疗压力的记录功能。

在德国、法国,这种家庭医疗服务费为1600~1800欧元|(人。年);在日本,CPAP为三万多日元(人。年),双水平呼吸机为5万多日元(人。年)。

我国在睡眠医学方面的进展

我国中医很早就有了关于睡眠医学的相关理论。从两千多年前的《黄帝内经》开始,历代医学对睡眠的生理、病理及治则治法都有丰富的记载,而《黄帝内经》的“天人相应”,“阴阳消长”及“卫气运行”学说则是中医治疗睡眠疾病的理论基础。这一学说认为人与自然是一个有机整体,自然界的运动变化直接影响着人体,使机体相应发生生理或病理上的反应。自然界的昼夜更迭反映了阴阳消长的规律运动,人的阴阳消长与其相应,人体内来源于水谷精气的卫气,随昼夜变化而进行阴阳消长出入的规律运动,阴阳之气的交替盛衰产生人体的睡眠----觉醒昼夜节律。《素问*金匮真言论》曰:“平旦至日中,天之阳,阴中之阴也;日中至黄昏,天之阳,阳中之阴也;合夜至鸡鸣,天之阴,阴中之阴也;鸡鸣至平旦,天之阴,阴中之阳也。故人也应之。”《灵柩。口问》曰:“卫气昼日行于阳,夜半则行于阴。阳气尽,阴气盛,则目冥;阴气尽而阳气盛,则寤矣”。

与现代医学相比,两千多年前中医的阴阳消长、卫气运行学说与现代医学的睡眠---觉醒昼夜节律的生物钟理论如出一辙。在治疗上,西医主要用安定类药物抑制中枢神经系统,手段单一。而中医的辨证施治整体调节,因人而异,真正体现了“以人为本”。中医把失眠分为7种类型,每种类型配以不同的“方法”,对症下药进行治疗;此外中医还有针灸,耳针,食疗等治疗失眠的手法,其内容之丰富是西医无法比拟的。

我国的现代睡眠医学起源于20世纪80年代对睡眠呼吸暂停的认识。1981年,北京协和医院的黄席珍教授建立了我国第一个睡眠呼吸疾病诊疗中心。经过20余年的发展,据不完全统计,目前已有600多家医院设立了失眠中心或失眠实验室。1994年成立了中国科协领导下的国家一级学会——中国睡眠协会,涉及基础研究及临床医学的呼吸,耳鼻喉,口腔,儿科,神经精神,老年,心血管及中医学等各个学科。

中华医学会呼吸疾病分会于2000年成立了失眠学组,并于2002年制定了《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气治疗指南》。不少大的医学院培养了睡眠医学领域的研究生,相关内容列入了医学本科生教材。睡眠医学知识与技能已经列入卫生部制定的专科医师培养方案中。国内自主研发的无创呼吸机包括CPAP, BIPAP, AutoCPAP 均已面世。在睡眠医学实践中,睡眠呼吸医学始终也必将是学科中最具活力的部分。

2009年睡眠学组编写出版了内容全面新颖的《睡眠呼吸病学》,并且与心血管科,内分泌科专家制定了《OSA与心血管疾病专家共识》,《OSA与糖尿病专家共识》。这些都将大力推进我国睡眠呼吸病学的发展,提高我国心血管病的防控水平。

*尾声*

一项在中国上海,北京,广州,南京,杭州等城市开展的迄今为止最大规模的睡眠调查显示,25.9%的国人认为自己有睡眠障碍,而其中约有半数认为采取任何措施。更值得注意的是,42.5%的被调查者在回答国际通行的亚森失眠量表时表明他们的整体失眠质量不理想。专家们认为,人们远远低估了自身的睡眠障碍问题。目前我国约有4000万人患有失眠呼吸疾病。

为唤起全民对睡眠重要性的认识,2001年,国际精神卫生和神经科学基金会主办的全球睡眠和健康计划发起了一项全球性的活动,将每年初春的第一天定为“世界睡眠日”此项活动的重点在于引起人们对睡眠重要性和睡眠质量的关注。“世界睡眠日”之所以定在每年初春第一天,是因为季节变换的周期性和睡眠的昼夜交替规律都与我们的日常生活息息相关。2003年中国睡眠研究会把“世界睡眠日”正式引入中国。

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